李燕林教授治療水腫驗(yàn)案-7

林某，女，52歲。發(fā)病節(jié)氣：小雪。

初診日期：2017年12月4日。

主訴：反復(fù)泡沫尿伴下肢浮腫5年余，加重1周。

現(xiàn)病史：患者于5年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)泡沫尿，伴勞累后乏力、雙下肢凹陷性浮腫，無(wú)發(fā)熱氣促，無(wú)咳嗽咳痰，于我院診斷為“腎病綜合征 膜性腎病”，出院后規(guī)律于我院門(mén)診治療，經(jīng)治療后水腫逐漸消退，仍有少量泡沫尿，半年前自覺(jué)癥狀穩(wěn)定，自行停藥；1周前，無(wú)明顯誘因下再次出現(xiàn)上述癥狀加重?？滔掳Y：下肢浮腫，指壓呈凹陷性，納食減少，睡眠差，大量泡沫尿，大便溏薄，日2～3次。舌紅，苔薄白，脈浮滑細(xì)。

西醫(yī)診斷：腎病綜合征 膜性腎病。 ???

中醫(yī)診斷：水腫（陽(yáng)虛水泛）。

治法：溫陽(yáng)利水。

方藥：真武湯合五皮飲為主方加減。

茯苓40g，炙甘草10g，黑順片5g（先煎），白芍15g，白術(shù)15g，車(chē)前子20g，葶藶子20g，陳皮10g，桑白皮15g，大腹皮10g，生姜10g。

7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

囑患者調(diào)暢情志，注意休息，避免勞累，飲食清淡，忌食辛辣、生冷、油膩之品。

二診：2017年12月11日。

藥后訴水腫較前消退，仍有乏力。舌紅，苔薄白，脈浮滑細(xì)。上方加生地黃20g，黃芪 20g，續(xù)服7劑。

三診：2017年12月18日。

藥后水腫明顯消退，大便溏爛改善，舌淡紅，有裂紋，水滑，苔少。上方去生地黃，續(xù)服7劑以觀其效。

按：本案屬中醫(yī)“水腫”范疇?！督饏T要略》云：“腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”水腫一病，基本病機(jī)為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利，辨病當(dāng)首辯陰陽(yáng)。陽(yáng)水多由面目開(kāi)始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃緊光亮，按之凹陷即起，可兼表證，多屬熱屬實(shí)，宜汗法解之，如《金匱要略》云：“風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。”陰水腫多由足踝開(kāi)始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚者按之如泥，多屬虛寒。結(jié)合本病患者，辨證屬陽(yáng)虛水犯，首選治水代表方之真武湯，以益火之元，溫陽(yáng)利水?！堕L(zhǎng)沙方歌括》：“用附子之辛熱，壯腎之元陽(yáng)，則水有所主；白術(shù)之溫燥，建立中土，則水有所制；生姜之辛散，佐附子以補(bǔ)陽(yáng)，于補(bǔ)水中寓散水之意；茯苓之淡滲，佐白術(shù)以健土，于制水中寓利水之道焉。”《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“芍藥……去水氣，利小便……”《本經(jīng)疏證》謂其“破陰凝”“布陽(yáng)和”，開(kāi)水結(jié)和營(yíng)而通陽(yáng)氣，又防術(shù)、附、姜之溫燥太過(guò)。同時(shí)，考慮本病患者浮腫較重，加用大腹皮、陳皮行氣利水，車(chē)前子利水滲濕、葶藶子、桑白皮瀉肺，通調(diào)水道。二診，患者耗氣傷津，精神疲倦，全身乏力，又佐生地黃益水之源，從陰引陽(yáng)；黃芪益中培土，行氣利水，鼓舞中焦運(yùn)化以助水邪排出。治療過(guò)程中制附子從小量而起，是慮患者腎陽(yáng)微弱，恐其溫燥而拔動(dòng)腎陽(yáng)，以求少火生氣之功。