骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹

骨關(guān)節(jié)炎是一種骨科常見(jiàn)疾病，由于創(chuàng)傷、勞損、增齡等因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨退化及軟骨下骨質(zhì)增生硬化等的退行性病變。此病的發(fā)生與年齡、體重、慢性勞損及各種遺傳代謝障礙等因素相關(guān)。多發(fā)生于中年以后患者，女性多于男性，尤其在75歲以上人群中患病率高達(dá)80%。在病因?qū)W中可分為原發(fā)性和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，體格檢查配合影像學(xué)有助于該病的診斷。骨關(guān)節(jié)炎主要癥狀體征包括關(guān)節(jié)疼痛、壓痛，活動(dòng)功能障礙，進(jìn)一步可出現(xiàn)相應(yīng)肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。高教授治療該病療效肯定，現(xiàn)將其治療骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下。

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1 病因病機(jī)

早在西漢時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有關(guān)于骨痹的探討。如《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《靈樞·刺節(jié)真邪論》曰：“虛邪之中人也……內(nèi)博于骨，則為骨痹?！泵鞔_地介紹了骨關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的病因病機(jī)。高教授認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年患者，肝腎虧損、氣血不足、肌肉軟骨失去濡養(yǎng)是本病的內(nèi)在因素，再加外感風(fēng)濕寒熱等邪氣入侵作為外在病因，導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)不通則痛，形成此病。

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2 診斷

高教授總結(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠患者的癥狀和體征為主，配合影像學(xué)攝片及實(shí)驗(yàn)室檢查，可明確診斷。高教授指出，年齡是此病診斷的一個(gè)重要指標(biāo)，對(duì)于年齡較大的患者，慢性反復(fù)的關(guān)節(jié)疼痛常常不能忽視此病的可能性。查體可見(jiàn)關(guān)節(jié)屈伸、蹲起功能受限、活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)摩擦感，如膝骨關(guān)節(jié)炎可觸及關(guān)節(jié)間隙壓痛。放射學(xué)檢查見(jiàn)關(guān)節(jié)下骨質(zhì)疏松或硬化骨形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄，可作為骨關(guān)節(jié)炎診斷重要依據(jù)。

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3 鑒別診斷

本病需與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。遇到以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主訴來(lái)就診的病人，應(yīng)從病史、起病情況、查體及一般資料詳細(xì)辨別，再配以相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，這是許多年輕醫(yī)生普遍忽略的。如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，多呈對(duì)稱(chēng)性、晨僵時(shí)間明顯延長(zhǎng)，多見(jiàn)于近端指間關(guān)節(jié)。如強(qiáng)直性脊柱炎，好發(fā)于青年男性，與骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)人群不同，侵襲的常見(jiàn)部位為骶髂關(guān)節(jié)與脊柱，檢驗(yàn)指標(biāo)也可見(jiàn)人類(lèi)白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)出現(xiàn)陽(yáng)性。如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病時(shí)候常有急劇紅腫熱表現(xiàn)，病情發(fā)作多急，血尿酸水平可升高。

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4 治療

4.1 中藥辨證施治?

高教授指出，本病隨著年齡增加患病率逐漸提升，隨年齡增長(zhǎng)，氣血虧虛，肝腎不足，筋骨失于濡養(yǎng)，日久退化形成骨性關(guān)節(jié)炎。因此，臨床中藥處方常以補(bǔ)益肝腎及氣血為基礎(chǔ)方藥，并根據(jù)外感邪氣的不同加減用藥。高教授自擬的祛痹四物湯，針對(duì)膝痹氣血不足合并肝腎虧虛證，處方：熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、干姜、骨碎補(bǔ)、五加皮各10 g，丹參、木瓜各20 g，秦艽、羌活、高良姜、延胡索各15 g。此方功效溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕，并能舒筋活絡(luò)止痛，為高教授臨證治療骨關(guān)節(jié)炎屢獲奇效的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)方。四物湯最早見(jiàn)于晚唐藺道人著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，被用于外傷瘀血作痛。宋代《太平惠民和劑局方》記載將四物湯用于婦產(chǎn)科疾病。高教授根據(jù)多年實(shí)踐，體會(huì)到祛痹四物湯針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者體虛的本質(zhì)因素具有良效。方中熟地黃、當(dāng)歸、川芎、芍藥為君，補(bǔ)血調(diào)血，暢通營(yíng)衛(wèi)，不僅有活血調(diào)血的作用，還有良好的祛瘀功效，使得局部血液濡養(yǎng)得到改善。延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故而可治療一身之疼痛。木瓜、羌活、秦艽、五加皮等祛風(fēng)勝寒，化濕通絡(luò)止痛。丹參活血化瘀，骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，干姜、高良姜散寒止痛。全方配伍正中病機(jī)，相互配合取長(zhǎng)補(bǔ)短，具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒止痛之功效。

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病案舉例

王某，女，67歲，2017年7月21日初診。1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)膝部疼痛，活動(dòng)受限，右膝癥狀明顯，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查X線片示：雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性變。予藥物止痛、膏藥外敷等對(duì)癥處理，經(jīng)治療后癥狀反復(fù)，疼痛呈進(jìn)行性加重。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弦。雙膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，內(nèi)翻畸形，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、髕旁壓痛，髕骨活動(dòng)度減少，髕骨摩擦音(+)，麥?zhǔn)险?+)，浮髕試驗(yàn)(-)，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)(-)，關(guān)節(jié)交鎖征(-)，余未見(jiàn)明顯異常。足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，膝前區(qū)無(wú)明顯麻木，血運(yùn)正常，肢體感覺(jué)正常。中醫(yī)診斷：膝痹(風(fēng)寒濕合痹，氣血虛弱)，治以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)止痛為法。方以通痹四物湯加減，處方：熟地黃、高良姜、秦艽、羌活、川芎、延胡索各15 g，當(dāng)歸、白芍、干姜、骨碎補(bǔ)、五加皮各10 g，丹參、木瓜各20 g。以水800 mL，煎至200 mL，每天2次，飯后半小時(shí)溫服，共4劑。囑患者保持心情舒緩，起居有時(shí)，避風(fēng)寒，雙膝注意保暖，食用溫?zé)崾称?，服藥期間禁生冷、油膩、辛辣等食物。

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2017年7月28日二診：訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，活動(dòng)功能改善，效不更方，患者連續(xù)服藥1月后，癥狀緩解，活動(dòng)可。

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2017年8月30日三診：患者訴膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，無(wú)明顯腫脹，活動(dòng)受限較前緩解，查體未見(jiàn)明顯骨摩擦音及骨擦感，膝關(guān)節(jié)無(wú)畸形，麥?zhǔn)险?-)。囑患者繼續(xù)目前治療方案，動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)合適量運(yùn)動(dòng)，對(duì)癥處理。

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2018年10月20日四診：患者訴雙膝無(wú)痛，無(wú)腫脹，查體見(jiàn)活動(dòng)幅度增加，屈膝120°，伸膝-10°，肢體麻木感減輕。

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5 體會(huì)

? ? ? 骨性關(guān)節(jié)炎屬于慢性進(jìn)展性關(guān)節(jié)病變，病程隨著年齡增長(zhǎng)逐漸增加。高教授認(rèn)為，此疾病的治療目的在于緩解來(lái)診患者的疼痛，阻止以及延緩病情快速惡化。可通過(guò)醫(yī)生的干預(yù)措施和病人個(gè)體的生活習(xí)慣改變，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。高教授認(rèn)為，此病應(yīng)根據(jù)辨證進(jìn)行個(gè)體化論治，充分考慮患病主導(dǎo)因素、受累關(guān)節(jié)部位、局部炎性反應(yīng)、伴隨癥狀以及對(duì)治療后效果的期望值給以治療。高教授將治療分類(lèi)為保守方式及手術(shù)方式，早中期以保守為主，晚期必要時(shí)可行手術(shù)治療，其治療理念及措施值得推廣與傳承。