（二）小青龍湯治療寒飲內停證咳嗽案

患者梁某某，男，65歲。

2020年11月4日初診：

主訴：咽癢咳嗽多年。

現病史：咽癢后咳嗽多年（反復咳嗽，遇寒加重）。每年均有咽癢后咳嗽，少痰，用力后可咯出少量粘痰。晚間口苦。

查體：無異常。舌脈：舌淡胖嫩，水滑少苔，脈緩。

既往史：右側腹股溝斜疝。

西醫(yī)診斷：慢性咳嗽

中醫(yī)診斷：咳嗽 ??證型：寒飲內停

治法：溫肺化飲，行氣散結

方藥：方擬小青龍湯加減

細辛 ?????5克 ???干姜 ??10克 ???桂枝 ??10克 ??五味子? ?10克

法半夏 ????10克 ??炙甘草? 10克 ???姜厚樸??10克 ??茯苓 ???10克

紫蘇子 ????10克 ??桔梗 ??15克 ???白芷 ??20克 ??鵝不食草??5克

廣東土牛膝??15克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

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2020年11月11日二診：

癥見：咳嗽頻率稍微減少。咽癢后咳嗽，少痰，用力后少量粘痰。晚間口苦。舌淡胖嫩，水滑少苔，脈弦緩。

治法：患者咳嗽頻率減少，前方顯效，可繼續(xù)予溫肺化飲為治法的大方向。咽癢癥狀未見明顯改善，前方去紫蘇子、白芷、鵝不食草、廣東土牛膝，加荊芥穗、防風、紫蘇梗，以祛風止癢理氣。

方藥：

細辛 ???5克 ???干姜 ? ?10克 ??桂枝 ??10克 ????五味子??10克

??法半夏??10克 ???炙甘草??10克 ??姜厚樸? 10克 ????茯苓 ??10克

??桔梗 ??10克 ???荊芥穗??10克? ? 防風 ??10克 ????紫蘇梗??10克

??生姜 ??10克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

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2020年11月18日三診：

癥見：咳嗽、咽癢頻率明顯減少。已無晚間口苦。（言語中很滿意）舌淡胖嫩，水滑苔浮黃，脈弦緩。

治法：咳嗽癥狀明顯好轉，患者滿意。守前方。

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2020年11月25日四診：

癥見：咳嗽明顯好轉。僅剩下日間咳嗽，喉嚨癢有痰，痰白色粘。未用藥之前夜尿多，目前無夜尿。舌淡胖嫩，水滑苔浮，脈弦緩。

治法：咳嗽持續(xù)好轉，以日間為主，咽癢仍有，繼續(xù)予前方加減。

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2020年12月02日五診：

癥見：天氣變化，無咳嗽加重。僅剩下日間一兩聲咳嗽，喉嚨癢有少量粘痰。用藥后夜尿明顯減少。舌淡胖嫩，水滑苔浮，脈弦緩。

治法：效不更方。

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臨證體會：

????小青龍湯出自張仲景《傷寒論·辯太陽證病脈證治中第六》第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”、第41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之?！?/span>

????小青龍湯方 麻黃去節(jié)，三兩 芍藥三兩 五味子半升 干姜三兩 甘草三兩 炙 細辛三兩 桂枝三兩 半夏半升 上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若微利者，去麻黃，加蕘花，如雞子大，熬令赤色(古以熬字做炒字用)。若渴者，去半夏，加瓜蔞根三兩。若噎者，去麻黃，加附子一枚炮。若小便不利、少腹?jié)M，去麻黃，加茯苓四兩。若喘者，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。

????小青龍湯是麻黃湯的變方，即麻黃湯去杏仁，加干姜、細辛、五味子、半夏、芍藥而成。《醫(yī)宗金鑒》認為“表實無汗，故合麻桂二方以解外，去大棗者，以其性滯也；去杏仁者，以其無喘也，有喘者仍加之；去生姜者，以有干姜也，若嘔者仍用之；佐干姜、細辛，極溫極散使寒與水俱得以汗而解；佐半夏逐痰飲，以清不盡之飲；佐五味收肺氣，以斂耗傷之氣……”。

????《黃帝內經》云：“形寒飲冷則傷肺”，本案患者反復咳嗽多年，遇寒加重，痰白質粘，舌淡苔滑，一派寒飲內停之象，符合小青龍湯的方證，故予小青龍湯化裁治之，患者咽喉不適明顯，故在小青龍湯的基礎上合用半夏厚樸湯以利咽散結?；颊叻?劑后咳嗽頻率減少，咽癢減少，適當加減顯效后守前方。患者用藥后夜尿明顯減少，但方中并無補腎固精縮尿之品，故夜尿并非腎虛所致，是以寒飲為患，水飲浸漬，溫化水飲之后，氣機通暢，水津得通，故夜尿減少。病情穩(wěn)定后未再就診。隨訪咳嗽未再發(fā)。

該方辛溫發(fā)散，溫化水飲，是治療外寒內飲之良方，但屬寒水內蓄的咳喘而無表寒者亦屬于其范疇，不該拘泥于表證是否存在，無論表證有無，皆可用之。有研究者認為，其辨證要點是：1.咳嗽，喘息，痰多而清??；2.惡寒，特別是背部有明顯的寒涼感；3.干嘔，甚則嘔吐清水，多因咳而誘發(fā)；4.苔白滑，脈浮緊或弦滑、細滑、弦細；5.不渴，或發(fā)熱，一般發(fā)熱不高。上述諸項，不必悉具，只要具有1、2、4即可。