（三）補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸加減治療肺癌術(shù)后氣促伴夜尿多案

患者李某，男，73歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰4月余，肺癌術(shù)后20余天，氣促3天”于2022-09-01 14：48由門診擬“右肺癌術(shù)后”收入院。

病史：患者于4月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴咳痰、胸痛，以右側(cè)胸前區(qū)明顯，于我院醫(yī)院確診右肺癌。2022年8月12日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行胸腔鏡下右下肺葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示（右下肺）浸潤性癌，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合非角化行鱗狀細(xì)胞癌（中分化）。術(shù)后右側(cè)少量氣胸，經(jīng)吸氧等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。3天前出現(xiàn)氣促，仍咳嗽咳痰，右側(cè)胸痛不適，遂來我院就診，查彩超提示：右側(cè)胸腔少-中量積液（可見分隔），由門診擬“右肺癌術(shù)后”收入院進(jìn)一步診治。

2022年9月1日刻下見：神清，精神疲倦，活動后氣促，右側(cè)胸痛不適，咳嗽、咯痰，痰粘稠、色白、量少，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，納可，大便正常，夜尿增多，每晚5-7次。因夜尿多、眠差。

查體：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，胸廓對稱。右側(cè)胸部可見手術(shù)瘢痕，無紅腫滲液。呼吸正常，右肺叩診濁音，呼吸音右側(cè)減弱，雙肺未聞及干濕性啰音。超聲提示右側(cè)胸腔少-中量積液。

舌脈：舌暗紅，苔薄白泛淡黃，脈濡滑。

中醫(yī)診斷：肺癌??證型：肺脾氣虛證

方藥：補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸加減

黃芪????10克 ?北柴胡 ?10克 ??白術(shù) ???10克? ?黨參? ? ? 10克

茯苓????10克 ?炙甘草 ?10克 ??蒸陳皮? ?10克? ?當(dāng)歸? ? ? 10克

天花粉? ? 20克 ?益智仁 ?10克 ??烏藥 ???10克? ?砂仁（后下）? 5克

防風(fēng)? ? ?5克

上方以水800ml，煎至400ml，溫服，日一劑。

2022年9月3日查房患者訴氣促明顯減輕，昨日夜眠明顯好轉(zhuǎn)，夜尿減為2次。晨起精神狀態(tài)佳?？人钥忍瞪詼p輕。查患者舌質(zhì)偏暗，上方加茜草15克、紅花5克加強(qiáng)活血化瘀。

2022年9月4日行右側(cè)胸腔積液引流，引出血液液約20毫升。

2022年9月5日查房患者訴癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)。夜尿明顯減少、2次左右，睡眠較前好轉(zhuǎn)。帶中藥出院，鞏固療效。囑咐患者避風(fēng)寒、禁寒涼飲食。適當(dāng)運(yùn)動。

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臨證體會：

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為人體是一個以五臟為中心的有機(jī)整體，整體觀及辨證論治是中醫(yī)基本法則，切不可“頭痛醫(yī)痛、腳痛醫(yī)腳”?；颊弑敬稳朐和怀鰡栴}是氣短、夜尿多。

《內(nèi)經(jīng)素問·經(jīng)脈別論篇第二十一》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”水液的正常代謝，需要脾肺等其他臟腑功能正常才能完成。脾胃屬土，肺屬金，兩者是母子相生關(guān)系，肺主氣而脾益氣，肺所主之氣來源于脾。脾胃主受納、腐熟水谷，為氣血生化之源，但氣血的運(yùn)行亦有賴于肺氣的推動，必先上注于肺，才能流注于十二經(jīng)脈，營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。從經(jīng)絡(luò)走行看，“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”，中焦與肺經(jīng)相連接。因肺屬金，脾胃屬土，土生金，根據(jù)中醫(yī)五行相生的理論確定了“培土生金”的治療原則。

此案患者年老虛損，既往長期吸煙，本次因診斷肺癌后行肺葉切除術(shù)，久病及手術(shù)是導(dǎo)致患者肺虛損的因素。肺氣虛則氣促，肺失宣肅、水液代謝失常則咳嗽、氣促、痰多。年老體弱、加之術(shù)后，故肺脾俱虛，脾虛不能升清、氣血之源無力化生，故精神疲倦。病人已經(jīng)到了“男子八八、腎氣衰微”的狀態(tài)，夜間陽氣衰微，陽不化氣，故夜尿多，由此可見，此患者病位在肺，與脾、腎相關(guān)，故而以益氣補(bǔ)虛、培土生金為法，這也符合《難經(jīng)·六十九難》提出的“虛者補(bǔ)其母，實(shí)者瀉其子”。

本案以擬補(bǔ)中益氣湯加減，方中黃芪為君，用小量10克，取其輕清上升之意；柴胡升提下陷之清氣；白術(shù)、黨參、炙甘草為臣藥，益氣補(bǔ)中，補(bǔ)肺健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血；陳皮、砂仁健脾理氣，使補(bǔ)而不滯；益智仁、烏藥溫腎納氣，天花粉生津，再加小量防風(fēng)助肺之宣降得復(fù)。全方以補(bǔ)肺益氣為主，佐以健脾納腎，使肺氣充沛，華蓋固密，宣降協(xié)調(diào)有司，則津液運(yùn)行有常。同時合用縮泉丸溫腎固精縮尿。服用2劑后，患者咳嗽咳痰、氣促胸痛癥狀稍好轉(zhuǎn)，夜尿次數(shù)減少，效不更方，考慮久病加肺癌手術(shù)，加茜草、紅花以活血祛瘀通經(jīng)。

患者用藥后夜尿明顯減少，這正與塞蓋止流之法相符合。下病上治的提壺揭蓋是由整體觀念而衍生出的治法，由金元大家朱丹溪首創(chuàng)，為諸醫(yī)者詳知且運(yùn)用廣泛?！睹t(yī)類案》記載朱丹溪一則病案：“一人小便不通，醫(yī)用利藥益甚，脈右寸頗弦滑。此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失”。肺氣宣降，主通調(diào)水道，若肺氣不能正常宣發(fā)肅降，則水液輸布失常，小便不通，故宣肺利水，“開上源以利下流”。本案的塞蓋止流之法，其與“提壺揭蓋”是同樣道理。肺為華蓋，乃“水之上源”，主一身之氣，氣行則水行，氣閉則水閉。

? 臨床上凡是氣虛證，表現(xiàn)為自汗、泄瀉、多尿、遺精、帶下等癥，可從塞蓋止流法思之。提壺揭蓋與塞蓋止流二法，旨在調(diào)理氣機(jī)與水道，不通則暢其氣機(jī)，不攝則固其源流。由此可知整體觀念、辨證論治，乃中醫(yī)思維的不二法門。