（四）苓桂術(shù)甘湯合苓甘五味姜辛夏杏湯加減治療反復(fù)咳嗽案

患者陳某，女，57歲，已婚已育。

2022年8月24初診：

主訴：反復(fù)咳嗽8月余。

現(xiàn)病史：8月前患者無明顯原因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，有灰色痰，伴頭暈明顯。大便時硬時稀。無怕冷。在當?shù)蒯t(yī)院長期霧化布地奈德。

舌脈：舌淡水滑潤苔白，脈沉滑弱。

既往史：過敏性鼻炎。

西醫(yī)診斷：支氣管炎；慢性咳嗽

中醫(yī)診斷：咳嗽?頭暈 證型：水飲上犯

治法：補益肺脾，溫陽化飲

方藥：苓桂術(shù)甘湯合苓甘五味姜辛夏杏湯加減

法半夏??10克 ????生姜?? ? 10克????茯苓??30克???桂枝??20克

白術(shù) ? ?20克????炙甘草?? ?10克????澤瀉??15克???干姜??5克

細辛 ???5克????燀苦杏仁? ?10克????桔梗??10克???射干??15克

桑白皮??10克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑

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2022年8月31日二診：靜息狀態(tài)下無咳嗽，吃冰冷之品后咳嗽偶作，痰較前減少?；顒印⑵脚P起床改變體位時頭暈明顯。納差，大便正常。無口干口渴，飲水少。舌淡紅稍胖大潤，苔薄白，脈沉弱。

上方去射干、桑白皮，加用制附子、白芍，取真武湯溫陽利水之功；加五味子收斂肺氣。

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2022年9月7日三診：晨起輕微咳嗽，其他時間無咳嗽，痰減少。頭暈明顯減輕。納可，大便正常。霧化布地奈德次數(shù)減少（2-3天霧化）。舌淡紅稍胖大潤苔薄白，脈沉弱右稍滑。

上方加大干姜及制附子用量以加強溫補脾腎陽之力。

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臨證體會：

張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》首次提出：“病痰飲者， 當以溫藥和之”的治療原則，對后世臨床上痰飲病的治療有著廣泛而深遠的指導(dǎo)意義?！督饏T要略》中根據(jù)水飲停留的部位及臨床癥狀的不同將痰飲病概括為“四飲”，即痰飲、懸飲、支飲、溢飲，四飲合為廣義痰飲，而狹義痰飲即指四飲中的痰飲。需要明確的是，《金匱要略》中論及的“痰飲”，無論是廣義痰飲還是狹義痰飲，均指的是水飲為患的病證，與后世發(fā)展的“水濕痰飲”含義不同。飲為陰邪，非溫藥不化，得溫始開，得陽始運，正所謂“寒者熱之”，運用溫熱藥物治療正符合“治病求本”的原則。沈明宗《金匱要略編注》云：“此言痰飲屬陰，當用溫藥也。脾失健運，水濕釀成痰飲，其性屬濕，而為陰邪，故當溫藥和之。即助陽而勝脾濕，脾陽運化，濕自除矣”。

此案患者反復(fù)咳嗽8月，長期霧化布地奈德，病情反復(fù)發(fā)作，求助于中醫(yī)。刻下問診，患者咳嗽，飲冷后咳嗽加重，咯灰色痰，頭暈，大便時硬時稀，舌淡水滑潤苔白，脈沉滑弱?？紤]患者脾陽不足，脾失健運，水飲內(nèi)停，聚而為痰，上射于肺，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故發(fā)為咳嗽；清陽之氣為水飲阻滯，失于上達，故頭暈；脾陽虛衰，運化失權(quán)，則見大便時硬時??；舌淡水滑潤苔白，脈沉滑弱，亦為脾陽虛衰，陰寒內(nèi)生，水濕內(nèi)停之象。

首診時擬方苓桂術(shù)甘湯合苓甘五味姜辛夏杏湯加減。苓桂術(shù)甘湯首見于《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》亦載此方，其中第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！?第17條：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。”方中茯苓健脾利水，滲濕化飲，不但能消已聚之痰飲，且可治生痰之源。白術(shù)與之相協(xié)，健脾祛濕之功更佳，使水氣調(diào)順。桂枝引上逆之氣下行，并可溫化痰飲。甘草甘溫和中，使得崇土制水之力倍增，同時甘草引起的中滿腹脹的不良反應(yīng)，正如汪昂所云：“甘草得茯苓，則不資滿反能泄?jié)M”。然患者咳嗽日久，脾陽虛兼有肺失通調(diào)， 寒飲停肺，故合方苓甘五味姜辛夏杏湯，在苓桂術(shù)甘湯的基礎(chǔ)上加半夏、生姜以散寒化飲，調(diào)和脾胃，干姜、細辛散寒泄?jié)M，化飲止咳，澤瀉加強白術(shù)的利水滲濕之功，杏仁宣肺利水止咳，桔梗開宣肺氣兼祛痰，射干、桑白皮與細辛、生姜、半夏配伍，增加降逆祛痰之效。

二診咳嗽減輕，動則咳嗽，吃冰冷后咳嗽加重，起則頭眩，仍有納差，飲水少，大便轉(zhuǎn)為正常，考慮患者在脾陽虛的同時兼有腎陽虛，脾陽虛則水濕難運，腎陽虛則氣化不行，脾腎陽虛則水濕泛濫，陽虛不能制水而水飲上犯肺胃，出現(xiàn)咳嗽、納差，故延續(xù)前方思路，去射干、桑白皮，加用制附子、白芍，意為與真武湯相合，溫腎助陽，化氣行水；加五味子收斂肺氣。三診時患者咳嗽較前明顯減少，胃納好轉(zhuǎn)，此為痰飲得消的緣故。輕微頭暈為主要癥狀，考慮脾腎陽虛，水無所主，水氣上沖，故守前方微調(diào)整。電話隨訪，病人情況已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。平時已經(jīng)戒生冷。