（五）半夏瀉心湯加減治療反復(fù)腹瀉多年案

患者林某某，男，24歲。

2022年4月12日初診：

主訴：容易腹瀉多年。

現(xiàn)病史：食辛辣油膩食物后容易腹瀉。伴有腸鳴，胃脘不適，無反酸，反胃。近期熬夜多。

舌脈：舌尖紅，苔白膩厚，脈沉弱細。

西醫(yī)診斷：功能性腹瀉

中醫(yī)診斷：腹瀉?證型：寒熱錯雜

治法：辛開苦降，寒溫并用

方藥：半夏瀉心湯加減如下：

法半夏? ? 10克 ???黃芩片? ? 5克 ???黃連? ? ?5克 ???干姜 ???10克

炙甘草? ? 10克 ???黨參? ? ?10克? ? 黑棗 ???15克 ???甘草片? ?10克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共3劑。

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2022年4月19日二診：患者訴癥狀均減輕，大便后稍有熱感。舌脈：舌尖紅，苔白膩厚，脈沉數(shù)有力。

方藥：

清半夏??10克 ??黃芩片 ?10克 ????廣藿香 ??20克 ????佩蘭 ??20克

北柴胡??10克 ??茯苓? ?15克 ????燀苦杏仁? 10克 ????桑白皮? 10克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共5劑。

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臨證體會：

半夏瀉心湯出自于《傷寒雜病論》，“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。方由“半夏半升，黃芩、于姜、人參、甘草各三兩，黃連一兩，大棗十二枚”共7味藥組成。半夏苦辛溫燥，散結(jié)消痞，和胃降逆；干姜辛熱，溫中散寒，二者相合辛開而溫，以散脾家之寒。黃芩、黃連苦寒而降，以降胃家之熱。參、棗、草甘溫培元，補脾胃、生津液，既防芩、連之苦寒傷陽，又防夏、姜之辛熱傷陰，諸藥相合，寒熱得除，氣機得暢，升降復(fù)常，痞、嘔、利諸癥自愈。全方具有辛開苦降、清熱溫寒，補虛瀉實，調(diào)暢氣機，調(diào)和陰陽之功效，是治療寒熱互結(jié)、虛實夾雜痞證的代表方劑，是臨床治療各種胃炎、胃十二指腸潰瘍等病常用而有效的方劑，劉渡舟教授稱“瀉心湯”實際是為內(nèi)科治療胃病開辟了法門。

痞，《增韻》里面指“氣隔不通”，可指病機，即氣分郁阻；也表示癥狀，與滿、硬并列?！靶南缕Α笔且曰颊咦杂X胃脘部堵塞、脹悶不舒，按之柔軟不痛為特征，在《傷寒論》中雖然是誤下之證，實際上可出現(xiàn)在多種外感及內(nèi)傷疾病中。中虛痞塞、斡旋失司，氣機升降失常，寒熱互結(jié)，虛實相雜，出現(xiàn)心下痞滿之癥，是痞證的基本病機。半夏瀉心湯是《傷寒論》治療痞證的代表方。除半夏瀉心湯之外，還有甘草瀉心湯及生姜瀉心湯，發(fā)病機制是相同的，三方各有側(cè)重?！秱摗返?57條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”，與半夏瀉心湯相比，生姜瀉心湯加生姜四兩，減干姜至一兩，余則不變。主治水氣互結(jié)的心下痞硬，水氣停留于脅腸間見脅下脹痛、腸鳴下利之癥，以達和胃降逆、散水消痞之效。

傷寒論第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。”與半夏瀉心湯相比，甘草瀉心湯加炙甘草至四兩?！秱摗返?5方中無人參，林億等據(jù)《千金》、《外臺秘要》注解為脫簡，原方應(yīng)有人參一味。本方用以治療誤下后脾胃更虛，痞利俱甚，干嘔心煩，寒熱錯雜的重證。

《傷寒論》首創(chuàng)辛開苦降之法，創(chuàng)立治療脾胃病的治療大法，為后世治療脾胃病提供思路。李東垣的《脾胃論》也是受到“辛開苦降”治療思想的啟發(fā)，重視脾胃氣機之升降，提出“臟腑的升降浮沉，以脾胃為樞紐”之論點。補中益氣湯、升陽散火湯等名方都是升補陽氣之劑，以升發(fā)為主，但也有苦降之品，升中陽與降陰火相輔相成，體現(xiàn)了升降并存的治療思想。

本例患者主訴是食辛辣油膩食物后容易腹瀉，詳細詢問病情，患者有胃脘不適的痞證，舌尖紅，苔白膩厚為上熱表現(xiàn)；腸鳴、腹瀉則為下寒癥狀。脈沉弱細為久病脾腎虧虛之征。此案病證相對來說比較典型，具有“痞、滿、利”的典型表現(xiàn)，雖病久，但藥后患者諸癥霍然。抓主癥，是治療有效的關(guān)鍵。