（六）吳茱萸湯治療反復(fù)夜間腹痛案

患者溫某，女，68歲，因“反復(fù)中上腹痛5月余，加重20余天”于2022年4月14日01：07由急診擬“腹痛查因”收入院。

病史：5月余前患者反復(fù)中上腹部發(fā)作性疼痛，多在夜間發(fā)作。2022年1月在我市某醫(yī)院住院診斷為“膽囊結(jié)石”，行膽囊切除術(shù)，術(shù)后腹痛未見(jiàn)緩解。2022年1月29日至2022年2月10日再次因腹痛在原術(shù)科住院，查腹部CT、腸鏡、MRCP、腸系膜動(dòng)脈CTA等均未見(jiàn)明顯異常，診斷“膽囊切除術(shù)后綜合征”，對(duì)癥處理，仍反復(fù)腹痛，痛如刀割樣，以臍周為主，游竄至腰背，伴嘔吐痰涎，腹痛欲便，大汗出，持續(xù)數(shù)小時(shí)。患者及家屬苦不堪言，曾多次在市級(jí)及區(qū)級(jí)醫(yī)院門(mén)診及急診就診，癥狀不減且加重，遂來(lái)我院求診。

2022年4月15日癥見(jiàn)：腹痛，喜溫喜按，得溫則舒。平素畏寒，心慌易驚，情緒急躁，咽中有痰，喜飲溫水，納可，眠差，易醒，二便調(diào)。查體：情緒焦躁，腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍，舌淡暗，苔白膩稍厚，脈沉弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：腹痛 ?證型：虛寒腹痛

方藥：吳茱萸湯加減

吳茱萸??10克 ??黨參 ??10克 ??黑棗 15克 ?生姜 10克

黃連 ???5克 ??姜半夏? 10克

水煎溫服，每天1次。

服藥后當(dāng)天未見(jiàn)明顯腹痛，當(dāng)夜未見(jiàn)腹痛發(fā)作，守方再服3劑。

2022年4月19日查房：患者夜間再發(fā)腹痛，疼痛程度基本同前，但持續(xù)時(shí)間縮短，查體未見(jiàn)異常，予解痙止痛治療腹痛緩解，情緒憂(yōu)慮，余癥大致同前。調(diào)整方藥如下：

吳茱萸 20克 ?黨參 ?10克 ?黑棗 15克 ?生姜 10克

姜半夏 15克 ?甜葉菊 5克 ?木香 10克 ?砂仁 ?5克

水煎溫服，每天1次，共3劑。

2022年4月21日查房：患者仍間斷有腹痛發(fā)作，但疼痛程度及發(fā)作時(shí)間明顯縮短，不需止痛治療可安然入睡，納眠可，二便調(diào)。上方加制枳殼15克，姜厚樸15克，共3劑。

此后患者腹痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，輕微腹痛，疼痛可耐受。患者情緒平和，腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常，舌淡紅，苔白，脈沉弦。4月25日出院，囑少食寒涼，注意保暖，門(mén)診復(fù)診。

2022年5月4日門(mén)診復(fù)診，患者精神狀態(tài)良好、已經(jīng)無(wú)腹痛、納眠正常。

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臨證體會(huì)：

患者以反復(fù)劇烈腹痛求診，經(jīng)內(nèi)外科治療后腹痛不能緩解。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，不管是家屬還是患者，從心理及身體方面都覺(jué)苦不堪言，最終對(duì)中醫(yī)治療寄予極大期望而入住我科。

從以往就診資料來(lái)看，器質(zhì)性腹痛可能性不大。四診合參，患者腹痛具有以下特點(diǎn)：1.患者腹痛時(shí)見(jiàn)嘔吐痰涎，痛時(shí)喜溫喜按，得溫則減；2.腹痛多在夜間加重；3.平素畏寒，喜飲溫水，伴有反酸；4. 舌淡暗，苔白膩稍厚，脈沉弦細(xì)。由此可見(jiàn)，患者腹痛是由于胃中虛寒，胃氣失于和降，濁陰上泛所致?？虑僭凇秱畞?lái)蘇集·吳茱萸湯證》中說(shuō)“嘔而無(wú)物，胃虛可知矣；吐惟涎沫，胃寒可知矣……”?！秱摗返?78條對(duì)此給出了方藥：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”；

《傷寒論》吳茱萸湯證有三：一為陽(yáng)明“食谷欲嘔”(243)；一為少陰“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”(309)；一為厥陰“干嘔，吐涎沫，頭痛”(378)。由條文可見(jiàn)，吳茱萸湯證的主癥除嘔吐外，還包括下利、手足逆冷，煩躁欲死、頭痛等，其病機(jī)為肝胃虛寒、寒濁上逆。吳茱萸湯四藥合用，具有溫中補(bǔ)虛、降逆止嘔的作用，主治肝胃虛寒、濁陰上逆所致諸癥。葉橘泉先生認(rèn)為吳茱萸湯的主要方證是：發(fā)作性激烈嘔吐，頭痛，煩躁，手足逆冷，呈重癥狀，脈多沉細(xì)沉遲，胃部痞滿(mǎn)、痞硬，屬虛證、冷證者。劉渡舟認(rèn)為此方治療寒邪侵犯厥陰經(jīng)脈，引起巔頂疼痛，甚則四肢厥冷，舌淡苔白，脈弦之證。胡希恕認(rèn)為“方證辨證”是尖端，“有是證，用是方”，只要證候與條文符合，即可選用，至精至簡(jiǎn)，至平至易。以往采用吳茱萸湯治療頭痛、嘔吐涎沫較為多見(jiàn)。此例患者表現(xiàn)為夜間劇烈腹痛，從舌脈證看，屬于肝胃虛寒，因此用吳茱萸湯加味顯效。

患者平素見(jiàn)情緒急躁、伴有反酸，癥狀皆指向肝胃不和，肝旺克脾土，故合用左金丸以瀉肝火。初用藥，腹痛減輕，證實(shí)用藥方向正確?？紤]患者腹痛游走性，故加木香、砂仁行氣醒脾，調(diào)暢中焦氣機(jī)。

此案的另一個(gè)體會(huì)是“但見(jiàn)一證便是，不必悉俱”，“抓主證”是臨床實(shí)踐的關(guān)鍵。在眾多癥狀重，撥云見(jiàn)日、去偽存真，分析主證病機(jī)，隨證加減，多有起效。

? ? 圖一：2022-04-14?

? ?圖二：2022-04-22

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? ?圖三：2022-05-05