（十）溫病論治濕熱證口瘡案

患者陳某某，女，62歲。

2022年3月8日初診：

主訴：右側(cè)舌根部不適，伴咽部異物感10年余。

現(xiàn)病史：右側(cè)舌根部不適，伴咽部異物感反復發(fā)作；夜間舌頭不適感明顯，火燒火燎痛。睡眠差，大便可。

查體：舌根部黏膜稍充血，未見明顯新生物；舌脈：舌紅，苔黃膩厚，脈沉細弱。

西醫(yī)診斷：口腔炎

中醫(yī)診斷：口瘡???證型：濕濁

治法：清熱利濕，行氣化濁

方藥：三仁湯加減

苦杏仁?10克 ???滑石^包煎???20克 ?????通草 ???10克 ???豆蔻 ???10克

淡竹葉?10克 ???姜厚樸　? ?15克 ?????薏苡仁? ?20克 ???法半夏? ?10克

制遠志 10克 ???石菖蒲?? ? 15克 ?????廣萆薢? ?15克 ???竹茹 ???15克

制枳殼 10克 ???蘆根? ? ? ?20克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

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2022年3月15日二診：患者訴夜間舌頭不適，火燒火燎痛減輕，睡眠差改善。無明顯咽部異物感。舌紅，苔黃膩厚，脈沉細弱。

方藥：上方去制枳殼、蘆根，加佩蘭20克。煎服法同前，共7劑。

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2022年03月22日三診：患者訴喝雞湯后上癥加重。舌紅，苔黑膩厚，脈沉細弱。

方藥：上方去廣萆薢、竹茹，加重薏苡仁至30克，加萹蓄10克。煎服法同前，共7劑。

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2022年03月30日四診：患者訴癥狀穩(wěn)定。舌紅，苔黑膩厚，脈沉細弱。

西醫(yī)診斷：口腔炎

中醫(yī)診斷：口瘡???證型：濕熱

方藥：甘露消毒丹加減

滑石^包煎? ?20克??????黃芩???15克? ? ? ? 茵陳 ??30克 ??石菖蒲? ?15克

川木通?? 10克 ??????藿香^{后下 ?}15克??????連翹 ??10克 ??豆蔻^后下??10克

薄荷^后下? ?5克???????射干???10克?????浙貝母??10克 ??淡竹葉? ?10克

蘆根? ? ?30克 ??????白茅根? ?30克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

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2022年04月12日五診：諸癥好轉(zhuǎn)。

方藥：上方連翹、豆蔻減至5克，去白茅根，加知母20克，桑葉5克，瞿麥10克，制枳殼10克。煎服法同前，共7劑。

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臨證體會：?

????中醫(yī)病名口瘡，首見于《內(nèi)經(jīng)》，有時泛指口腔肌膜的一切破潰，有時也以口腔肌膜出現(xiàn)類圓形潰瘍且灼熱疼痛為主要特征，是一種好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等部位，具有周期性、復發(fā)性等特征的口腔黏膜疾病。口瘡的皮損特征是口腔黏膜出現(xiàn)局限性淺表性潰瘍，周圍黏膜充血，燒灼樣疼痛。

此案中患者因右側(cè)舌根部不適，夜間舌頭火燒火燎痛反復發(fā)作就診，老師觀其口腔無明顯破潰，舌根部黏膜稍充血，未見明顯新生物。西醫(yī)診斷為口腔炎，中醫(yī)診斷為口瘡。辨證方面，從患者主訴看，癥狀局限于口腔，不適影響睡眠，無明顯伴隨癥狀。結(jié)合該患者的舌脈，舌紅，苔黃膩厚，提示濕熱之征；脈沉細弱，考慮濕邪為患，濕重于熱；濕熱邪阻而脾失健運，不能正?；鷼庋?、運化水飲，濕濁痰飲、濕熱留戀，聚而生邪，而舌部不適。辨證為濕熱困脾、濕重于熱，方選三仁湯加減。

三仁湯出自吳鞠通《溫病條辨》，為濕溫初起，邪在氣分，濕重于熱之證而設。方用杏仁宣通上焦肺氣，肺氣宣發(fā)可通調(diào)水道；豆蔻仁辛溫芳香，溫散脾濕；薏苡仁利水滲濕健脾，使?jié)駸釓南露?；三藥為主，故?/span>“三仁”。輔以半夏、厚樸除濕消痞，行氣散滿；通草、滑石、竹葉清利濕熱。諸藥合用，共成宣上、暢中、滲下之劑。患者眠差，加遠志配伍石菖蒲，化濕開竅醒神，竹茹配伍蘆根，清熱除煩；廣萆薢利濕去濁，枳殼理氣行滯。諸藥共奏宣暢氣機，清利濕熱之功。

二診時患者舌部疼痛不適感減輕，睡眠改善，守上方，去枳殼、蘆根，加芳香化濕、醒脾開胃之佩蘭。三診時患者自訴喝雞湯后癥狀加重，考慮進食過于溫補，而患者之證乃濕熱困脾，濕熱之邪纏綿留戀，濕重于熱，方藥去廣萆薢、竹茹，劉完素云：“治濕之法，不利小便，非其治也”，加重甘淡之薏苡仁用量，又加萹蓄相配，清熱利水滲濕，使?jié)駸嶂皬男”愠觥?/span>

四診時患者訴癥狀穩(wěn)定，考慮濕熱合邪黏滯蘊熱不去，辨證患者濕熱并重，治需兩相并舉，改方甘露消毒丹加減。甘露消毒丹由清代名家葉天士所創(chuàng)，主治濕溫時疫，邪在氣分，濕熱病重之證。方用滑石、茵陳、黃芩為君，清熱利濕；白豆蔻、石菖蒲、藿香為臣，芳香化濁、宣暢氣機；連翹、薄荷、射干、貝母清熱解毒、利咽散結(jié)；木通清熱通淋，又加淡竹葉、蘆根、白茅根，“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤也”。諸藥共奏清熱于濕中、滲濕于熱下之功，使?jié)窕療崆?，氣機暢利，三焦彌漫之濕熱毒邪俱除。

五診時患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，因口瘡一病易反復發(fā)作，守方繼服，去白茅根，豆蔻、連翹減量，加知母清熱滋陰，配伍輕清發(fā)散之桑葉，加瞿麥利尿通淋，枳殼行氣理滯。又配以中成藥藿香正氣丸善后，行解表化濕，理氣和中之功。

口瘡一病，癥狀雖局限，卻影響進食或睡眠。因此困擾多年的患者至老師門診就診，多伴心煩，可由食“熱氣”之品后加重，大多曾自行服用清熱苦寒之藥物或以噴劑等治療，偶有效卻屢次復發(fā)。廣東屬于嶺南地區(qū)，依山傍海，易感濕熱二邪，又易聚痰生火；常言“熱氣”如此，又喜溫性之食補，“病從口入”；患者自行以寒涼藥物清火則更傷脾胃，致使運化不行，脾土受損，更受濕困，而熱邪與其交織留戀，致使病情纏綿難愈而愈演愈烈。口瘡一病，若辨證為濕熱，結(jié)合本地地域特點，以溫病論治，可供參考。

老師指出，口瘡是臨床常見疾病，可伴隨多種癥狀出現(xiàn)，臨床上因首先排除器質(zhì)性疾病。中醫(yī)治療口瘡有獨特優(yōu)勢，在臨床中應整體辨證，隨證治之。有因虛火上炎、有濕熱內(nèi)蘊、有腎陰虛火旺等分型，不可見口瘡潰瘍，即用清熱辟毒之涼性藥物。