（十一）升陽(yáng)散火湯加減治療口瘡案

患者林某某，男，77歲。

2022年4月6日初診：

主訴：口腔潰瘍反復(fù)多年，加重半年。

現(xiàn)病史：口腔上壁多發(fā)潰瘍，中西醫(yī)治療偶有癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。大便正常，怕冷怕熱。

輔助檢查：人民醫(yī)院病理結(jié)果提示潰瘍。

查體：舌淡紅，苔白花剝膩；脈浮滑數(shù)。

西醫(yī)診斷：口腔黏膜潰瘍

中醫(yī)診斷：口瘡??證型：脾虛

方藥：

升麻?????5克 ????葛根 ?5克 ?????獨(dú)活? ? ?5克 ?????羌活 ???5克

北柴胡? ? ?5克 ????防風(fēng) ?5克 ?????炙甘草? ? 10克? ? ? ?黨參 ??15克

炒白芍? ? ?10克? ? ?黃芪 ?15克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

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2022年4月13日二診：患者訴口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)。舌脈同前。

方藥：上方加玄參25克。7劑，煎服法同前。

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2022年4月22日三診：患者訴口腔潰瘍進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄花剝膩，脈浮滑數(shù)。

方藥：上方加重葛根用量至10克，玄參用量至30克，加知母10克。7劑。

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2022年5月6日四診：患者訴口腔潰瘍無(wú)明顯再發(fā)。舌脈同前。

方藥：上方加生甘草10克，鞏固療效。7劑。

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2022年5月13日五診：患者訴無(wú)口腔潰瘍。

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臨證體會(huì)：

中醫(yī)病名口瘡，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，有時(shí)泛指口腔肌膜的一切破潰，有時(shí)也以口腔肌膜出現(xiàn)類圓形潰瘍且灼熱疼痛為主要特征，是一種好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等部位，具有周期性、復(fù)發(fā)性等特征的口腔黏膜疾病。

此案中患者口腔潰瘍反復(fù)多年，受此困擾頗深，并完善病理檢查提示良性潰瘍，幾經(jīng)治療偶有緩解卻反復(fù)發(fā)作，使用清熱解毒噴劑等后好轉(zhuǎn)卻愈演愈烈。

與前案《從濕溫論治口瘡一案》相較，舌脈象截然不同，中醫(yī)講究辨證論治，不可一方通治一病。觀此患者舌脈，舌淡紅，苔白花剝膩，脈浮滑數(shù)。舌質(zhì)偏淡，考慮屬虛而非實(shí)證；舌苔乃胃氣熏蒸而成，脾氣虧虛、胃氣陰不足而見(jiàn)苔花剝，白膩則提示有濕邪；脈浮滑數(shù)乃郁熱并有濕之象。患者大便正常，考慮脾胃虛而郁火熱，濕邪輕。辨證為脾虛，此病口腔潰瘍之核心病機(jī)為“陰火”，乃脾胃氣虛、氣機(jī)郁閉而生熱，方擬升陽(yáng)散火湯加減。

升陽(yáng)散火湯是李東垣治療內(nèi)傷發(fā)熱的名方，承襲了《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”理論?！秲?nèi)外傷辨惑論·卷中》記載：“升陽(yáng)散火湯，治男子?jì)D人四肢發(fā)困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火，燎于肌膚，捫之烙手?！毖a(bǔ)脾胃，升清陽(yáng)，瀉陰火是其治療總則。在升陽(yáng)補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，加入清熱、養(yǎng)陰之藥。“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈?！秲?nèi)經(jīng)》日：勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳，今立升陽(yáng)散火湯。”

升陽(yáng)散火湯之組成：生甘草（二錢）、防風(fēng)（二錢五分）、炙甘草（三錢）、升麻、葛根、獨(dú)活、白芍、羌活、人參（各五錢）、柴胡（八錢）。

初診以此方加減：方中用黨參、炙甘草甘溫益氣，補(bǔ)益中焦脾胃，《醫(yī)方集解》云：“柴胡以發(fā)少陽(yáng)之火為君；升、葛以發(fā)陽(yáng)明之火，羌、防以發(fā)太陽(yáng)之火，獨(dú)活以發(fā)少陰之火為臣；此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽(yáng)，使三焦暢遂，而火邪皆散矣”，風(fēng)藥引元?dú)庵仙?，又“風(fēng)能勝濕”，再以炒白芍酸甘斂陰，黃芪健脾補(bǔ)中升陽(yáng)。并囑患者禁食生冷，防更傷中焦脾胃。復(fù)診時(shí)患者訴口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，上方繼加玄參、知母清熱滋陰；加生甘草補(bǔ)脾益氣并調(diào)和諸藥。五診時(shí)患者訴口腔潰瘍已愈，無(wú)再發(fā)作。

此案口瘡乃脾胃氣虛，陰火內(nèi)生郁熱之證，治以益氣健脾，滋陰清熱之法。李東垣在治療內(nèi)傷雜病中對(duì)于脾胃的重視和補(bǔ)養(yǎng)、善用風(fēng)藥取其辛散升浮之功，對(duì)后世醫(yī)家有非常大的借鑒學(xué)習(xí)意義。