（十二）血府逐瘀湯治療頑固性失眠

患者梁某某，女，48歲。

2022年6月21日初診：

主訴：入睡困難22年。

現(xiàn)病史：入睡困難22年，多夢易醒，平均每晚睡眠時間約3-4小時，白天精神差，脾氣暴躁。周身不適。

查體：口唇紫暗；舌脈：舌暗瘀胖大苔白，脈沉緊數(shù)。

月經(jīng)史：月經(jīng)規(guī)律。末次月經(jīng)：2022年5月15日，經(jīng)期3-4天，有大血塊。

既往史：鼻炎

中醫(yī)診斷：不寐 ?證型：瘀血內(nèi)阻

治法：活血化瘀，養(yǎng)血安神。

方藥：血府逐瘀湯加減

燀桃仁 ?5克 ???紅花 ? ??5克 ????當(dāng)歸 ???5克 ????地黃? ?10克

川芎 ??5克 ???赤芍 ? ??5克 ????牛膝 ? ?10克 ????桔梗? ?10克

北柴胡??10克 ??制枳殼? ?10克 ????甘草片??10克 ????桂枝? ?10克

茯苓 ??15克? ? 白芍 ? ??10克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑

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2022年7月5日二診：多夢易醒，入睡好轉(zhuǎn)，每晚睡眠時間約5-6小時，白天精神好轉(zhuǎn)，脾氣暴躁。周身不適好轉(zhuǎn)。舌暗瘀胖大苔黃膩，脈沉緊數(shù)。末次月經(jīng)：2022年6月25日，有大血塊。原方加用龍骨^先煎30克 牡蠣^先煎30克，續(xù)服7劑。

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臨證體會：

血瘀致病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。氣血疏通為貴，久病經(jīng)絡(luò)不通，久病暗耗陰血，均可以導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻。頑固性失眠是指長期持久的難以入睡，頻繁或持久的覺醒、早醒，病程超過3個月，且單一藥物治療效果不明顯的睡眠障礙。頑固性失眠遷延日久，病由氣分傳入血分，循經(jīng)入絡(luò)，脈絡(luò)瘀滯，導(dǎo)致血瘀，瘀血不去，新血不生。血瘀既是造成失眠頑固不愈的重要原因，又是長期失眠的結(jié)果。瘀血阻滯，氣血運(yùn)行失暢，衛(wèi)氣出入異常，陰陽失調(diào)，故失眠反復(fù)不愈?！邦B疾多瘀血”，且因久病必虛而致虛實(shí)夾雜，纏綿難愈，此時活血化瘀法或可奏效。清王清任最早提出了活血化瘀的方法治療睡眠疾病，認(rèn)為“夜睡夢多是瘀血”“夜不安是血府血瘀”。

本例患者失眠日久，入睡困難，多夢易醒，伴有日間精神差、情志失調(diào)，月經(jīng)有血塊，結(jié)合舌脈，辨為瘀血內(nèi)阻之證。治以活血化瘀，養(yǎng)血安神，方用血府逐瘀湯加減。原方出自王清任《醫(yī)林改錯》，“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)，又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾。夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神?！贝朔綒庋危?活血化瘀而不傷陰血，疏肝解郁而不耗氣，使血脈通 暢，祛瘀生新，氣血調(diào)和，心神得養(yǎng)，神安自寐。方由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。方取桃紅四物湯活血化瘀兼以養(yǎng)血，四逆散調(diào)暢氣機(jī)。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍當(dāng)歸、生地黃活血養(yǎng)血，使祛瘀而不傷正；柴胡、枳殼條達(dá)氣機(jī)；桔梗載藥上行，牛膝可引血下行，二者一升一降以調(diào)暢氣機(jī)，使藥散行，在此基礎(chǔ)上，加用茯苓健脾安神，桂枝、白芍以調(diào)和營衛(wèi)，諸藥相合共奏活血化瘀、養(yǎng)血安神之功。取效后加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神。

在臨床上辨證論治失眠患者，多從肝膽、心脾、肝腎辨證施治。此例患者失眠20余年，病程久，遷延不愈，且自行服藥，循“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”的理論基礎(chǔ)，結(jié)合患者舌脈、唇色等，皆有確鑿證據(jù)表明患者瘀血內(nèi)阻，符合“一切久治無效之證無不善從瘀論治”的觀點(diǎn)。外邪、情志、病后、勞逸、飲食等均可致不寐；病機(jī)多樣，但不外乎陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、臟腑損傷、氣血失調(diào)及痰火、瘀血致病。盡管本例患者經(jīng)過行氣活血化瘀后睡眠改善，但后期治療仍較長，畢竟病程久、兼雜證多，需要臨證辨證后細(xì)微調(diào)整以善后。