（十三）血府逐瘀湯加減治療多年失眠案

患者施某，女，33歲。

2022年7月20日初診：

主訴：失眠數(shù)年

現(xiàn)病史：患者失眠多年(本人已經(jīng)記不清楚到底多少年)。主要表現(xiàn)是難入睡、睡眠淺，伴有心煩。納可，大便偏爛、容易腹脹。

月經(jīng)史：月經(jīng)經(jīng)間期出血4天、點滴出血。

查體：舌淡暗苔白，脈沉細弦。

輔助檢查：抑郁1.77 焦慮1.5（我院心理評估結(jié)果）；已行婦科檢查，月經(jīng)經(jīng)間期出血無器質(zhì)性疾病。

中醫(yī)診斷：不寐?證型：脈絡(luò)瘀阻

治法：調(diào)和氣血，行滯化瘀

方藥：血府逐瘀湯加減

燀桃仁??10克 ????紅花??10克 ???當歸?? ?10克 ???赤芍?? ? ?10克

牛膝 ??10克 ????桔梗???5克 ???北柴胡?? 5克 ???制枳殼?? ? ?5克

甘草片 ?5克? ? ? ?百合?? 10克 ???北沙參??15克? ?鹽女貞子? ? ?15克

蠟梅花 ?5克^后下???玫瑰花??5克^后下

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

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2022年9月6日二診：訴上次用藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，11、12點就可以入睡，中午亦可以入睡。無心煩，大便調(diào)。經(jīng)間期出血止?。ǔ鲅獣r間較之前明顯縮短）。守方調(diào)理。

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臨證體會：

失眠在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”?！毒霸廊珪げ幻隆氛J為“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。故神不安是失眠的重要因素。而神存在于心中。正如《素問?·六節(jié)藏象論》強調(diào)“心者，生之本，神之變也”?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云“心者，君主之官也，神明出焉”。心的主要生理功能包括心主血脈和心藏神，心神主宰和協(xié)調(diào)人體的生理活動。心神正常則人體的各部分相互合作，彼此協(xié)調(diào)。心神不明則全身各部分功能紊亂，導致失眠。從虛實可將失眠分為虛證、實證及虛實夾雜證。心之氣血陰陽虧虛是導致失眠的虛證之病機，而氣滯、肝火、水飲、痰濕及瘀血等是導致瘀血的邪實之病因病機。虛實可以相互轉(zhuǎn)化、互為因果。

臨床上治療失眠患者，最難之處在于無證可辨?；颊咧髟V除了失眠，很難有其他伴隨癥狀。本病例中的患者也是這樣，失眠數(shù)年，其他癥狀似乎不明顯。凡遇到此類病人，如何入手是個問題。仔細詢問病史，可抓住幾個辨證要點：年輕女性，病史長，平時容易心煩；月經(jīng)間期點滴出血；舌淡暗苔白，脈沉細弦。從以上幾點，傾向于淤血所致睡眠問題。女子以肝為用，年輕女性，平時生活不規(guī)律、情志不遂等造成氣機運行不暢達，“氣為血之帥”，氣滯則血行不暢，日久成瘀。另外，患者失眠多年，氣滯血瘀日久則氣血生化乏源，心血不足，心失所養(yǎng)，心神不安，進一步加重不寐。心煩、月經(jīng)期點滴出血、舌淡暗等均為氣機不暢、脈絡(luò)瘀阻之象。古訓有云，“久病必瘀”，“頑疾多瘀血”。王清任則強調(diào)，“不寐一證乃氣血凝滯”，“夜睡夢多是瘀血”，“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者是瘀血”，“夜不安是血府血瘀”，提出從瘀論治失眠的理論觀點。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》曰“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是導致多種疾病的病理因素?；钛鰹楸敬沃委熤饕悸?。

血府逐瘀湯源于王清任的《醫(yī)林改錯》，書中指出“夜不能睡……此方若神”“夜睡夢多……外無良方”“夜不安者，將臥則起，……此方服十余付，可除根”，方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥；芍藥、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝入血分，能祛瘀血，通血脈，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，瘀熱不 上擾，共為臣藥；生地、當歸養(yǎng)血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行，兼有使藥之用；甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。故本案以血腑逐瘀湯為基礎(chǔ)方調(diào)和氣血。另加百合、北沙參滋陰降火、少用鹽女貞子平補肝腎，用臘梅花、玫瑰花以清心安神，理氣散瘀，合而用之，養(yǎng)血活血行血分瘀阻，解氣分之郁結(jié)，使血活瘀化氣行，氣血升降和調(diào)，7付藥后療效明顯，諸證緩解，失眠、心煩等證有明顯改善。此后守方調(diào)理。囑咐患者調(diào)暢情志、放松心情、養(yǎng)成好的作息習慣?？紤]患者失眠多年，擬持續(xù)電話隨訪以跟蹤療效、調(diào)整治療方案。