（十四）“火郁發(fā)之”治療郁熱證不寐案

患者冼某某，女，23歲。

2021年1月12日初診：

主訴：睡眠差12天。

現(xiàn)病史：2021年1月1日患者因拔牙服用抗生素后開始出現(xiàn)睡眠差，難入睡，心慌，汗出。曾在當(dāng)?shù)卦\所服用過柴胡劑。不能緩解。伴有口干欲飲。怕冷。平素體質(zhì)好。

舌脈：舌紅明顯，苔薄，脈弦細數(shù)。

中醫(yī)診斷：不寐　證型：郁熱

西醫(yī)診斷：睡眠障礙

方藥：新加升降散加減

姜僵蠶??10克 ??蟬蛻　? 5克 ???姜黃　 10克 ??連翹　? 10克

? ?桔?！?/span>?10克 ??淡豆豉? 10克 ??天花粉? 20克 ??炒梔子? 5克

??生石膏??20克 ??粳米　? 30克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共3劑

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2021年1月14日二診：患者述用藥1劑后，睡眠基本正常。服用第一劑藥物當(dāng)晚，自以為睡不著，結(jié)果上床后即刻入睡。目前無心慌。無汗出。無口干。無怕冷。舌紅明顯，苔薄，脈弦細數(shù)。

守方續(xù)服。囑藥后可不必復(fù)診。注意飲食，少食辛辣等。

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臨證體會：

《素問·六元正紀大論》有五氣之郁(木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之……)?！秲?nèi)經(jīng)》指出，郁是郁滯，發(fā)是發(fā)越，升散、透達、升宣之意。火郁所致疾病，其性質(zhì)屬于陽證、熱證。火郁與心、肝兩臟有關(guān)，火郁必當(dāng)發(fā)之。或為邪氣阻滯，或為正氣虛，或為情志不暢，或為飲食勞倦等，導(dǎo)致“氣有余便是火”。

火郁證有典型的脈癥，火郁之脈表現(xiàn)為脈沉而躁數(shù)，脈沉因氣血不能外達、氣郁不暢所致。火熱被遏在脈則表現(xiàn)為躁數(shù)。若熱郁而有外達之勢者，脈可由沉漸至浮數(shù)、浮洪；若郁閉重者脈可見沉細、沉遲、沉澀、沉而促結(jié)，甚至脈伏，脈厥。火熱之舌望診當(dāng)以紅為主，此因氣機郁結(jié)、邪熱不能外達而致。在癥狀表現(xiàn)上，火郁在內(nèi)表現(xiàn)為熱象，如身熱、煩渴、胸腹灼熱、口穢氣粗、溲赤便結(jié)等癥狀，可以表現(xiàn)為不寐、煩躁等。因氣機郁滯、陽郁不達，故在外表現(xiàn)為寒象，如惡寒惡風(fēng)、怕冷、肢厥腹冷等癥。國醫(yī)大師李士懋老先生將升降散加淡豆豉、梔子、薄荷及連翹化裁為新加升降散。

新加升降散共四味藥，僵蠶息風(fēng)止痙，化痰散結(jié)，清熱解毒?！侗静莘纸?jīng)》：“僵蠶咸辛平，氣味輕浮，入肺肝胃，去風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)能敬相火，治逆結(jié)之痰及風(fēng)熱為病”，其氣味俱薄、辛散輕浮，可散清氣于上，升陽中之陽。僵蠶入血分，化濁中清氣，辟怫郁邪氣，為方之君藥。蟬蛻善飛行，走絡(luò)中氣分?！侗静菥V目》云：“蟬，主療皆一切風(fēng)熱證 ……治皮膚瘡瘍風(fēng)熱，當(dāng)用蟬蛻”，性寒味咸甘，能疏散風(fēng)熱，利咽開音，透疹，息風(fēng)止痙，滌熱解毒。姜黃活血行氣、通經(jīng)止痛?！侗静萸笳妗费裕骸按藙t入脾，既治氣中之血，復(fù)兼血中之氣耳?！贝簏S味苦大寒，能清熱瀉火、瀉下攻積、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)及利膽退黃。四藥升、降、散，宣暢上下中外，使熱壅郁結(jié)之玄府得以宣暢梔子、淡豆豉，辛開苦降，增其宣泄郁熱之力。連翹性味苦涼，入心經(jīng)，以取其清熱解毒之功，又可散結(jié)消腫，更助以調(diào)暢氣機，透熱外達。薄荷辛以發(fā)散，涼以清熱，方中少入，取其辛涼宣散，解郁清熱之功。

本例患者表現(xiàn)為拔牙后睡眠問題，細問診，患者難入睡、心慌、汗出，雖服用柴胡劑，但不能緩解。患者口干欲飲、舌紅明顯，考慮為熱郁在內(nèi)；怕冷則因陽氣內(nèi)郁不能外達所致，故給予新加升降散在宣透郁熱，通達表里三焦之氣機。

少陽是三焦，內(nèi)為膜肉，外為腠理，居半表里之間，界內(nèi)陰外陽之際，故《內(nèi)經(jīng)》以樞機比之。升降散遵樞轉(zhuǎn)之旨，調(diào)節(jié)升降出入而立。《素問·六微旨大論篇》云：“非出入則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。以升降出入，無器不有”。升降散不僅能升降郁火溫毒之清濁，又能樞轉(zhuǎn)表里寒熱之出入，通調(diào)氣機上下內(nèi)外，使內(nèi)外通和，升降有序。前醫(yī)曾使用小柴胡湯，意在和解少陽，從組方來看，與小柴胡湯比較，此方宣透郁熱力量更強。

患者口渴明顯，合白虎湯加強清氣分熱，加天花粉生津止渴。二診復(fù)診時，患者述用藥1劑后，睡眠基本正常。服用第一劑藥物當(dāng)晚，自以為睡不著，結(jié)果上床后即刻入睡。已經(jīng)無心慌、汗出、口干、等癥，郁熱得以疏解，則再無怕冷之癥。李士懋老先生認為火郁之癥得解的征象，脈由沉伏漸轉(zhuǎn)浮起，由細小遲澀轉(zhuǎn)洪滑數(shù)大且兼和緩之象；舌由絳紫干斂轉(zhuǎn)為紅活而潤；四肢逆冷轉(zhuǎn)溫；神識由昏轉(zhuǎn)清；由無汗轉(zhuǎn)周身汗出等。李士懋老先生認為新加升降散治郁熱之總方，凡事沉而躁數(shù)、舌紅、內(nèi)有熱證等郁熱表現(xiàn)，均可以考慮使用此方。臨證時，凡符合火郁之證，不論內(nèi)外婦兒各科均可以此方收效。