（十五）理中湯加減治療脾虛不寐案

患者楊某，女，35歲。

2022年2月16日初診：

主訴：反復(fù)失眠伴疲勞乏力1年。

現(xiàn)病史：近1年來(lái)患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)失眠，表現(xiàn)為難入睡，易醒，夢(mèng)多；疲勞乏力，手足怕冷。白日頭暈，昏沉欲睡。汗出正常，情緒可。納差，二便調(diào)。月經(jīng)史：月經(jīng)基本正常，末次月經(jīng)：2022年2月6日。

舌脈：舌淡，舌體胖大有齒痕，苔白，脈沉細(xì)弱。

西醫(yī)診斷：睡眠障礙

中醫(yī)診斷：不寐???證型：脾虛寒濕

治法：溫中散寒，健脾祛濕

方藥：理中湯合五苓散合苓桂術(shù)甘湯加減

干姜　? 10克 ????白術(shù) ??10克 ????豬苓 ??10克 ????澤瀉 ???15克

茯苓　? 20克 ????桂枝　? 10克 ????黨參 ??10克 ????炙甘草? ?10克

龍骨^先煎?30克 ????牡蠣^先煎?30克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

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2022年2月23日二診：

癥見(jiàn)：眠差較前改善，易醒、夢(mèng)多癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，入睡困難存。疲勞乏力、手足怕冷較前改善。汗出正常，情緒可。納可，二便調(diào)。

舌脈：舌淡，舌體胖大有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。

西醫(yī)診斷：睡眠障礙

中醫(yī)診斷：不寐???證型：脾虛

治法：溫中健脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

方藥：桂枝加龍骨牡蠣湯合理中湯加減

桂枝　? ?10克 ????白芍 ????10克 ???黑棗 ??15克? ? ? 生姜 ??10克

炙甘草? ?10克 ????龍骨^先煎???30克 ???牡蠣^先煎?30克????茯苓 ??10克

黨參? ? ?10克? ? ?麩炒白術(shù)? ?10克 ???北柴胡? ?5克 ????桑葉? ?5克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

予患者中藥方藥配合刮痧治療（中醫(yī)護(hù)理門診）。

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2022年3月2日三診：睡眠正常，諸癥好轉(zhuǎn)。

方藥：減北柴胡、桑葉，守上方，煎服法同前，共7劑。

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臨證體會(huì)：?

此案中，患者有失眠困擾一年余，表現(xiàn)為難入睡，眠淺易醒，夢(mèng)多。從舌脈來(lái)看，舌淡苔白為寒，舌體胖大有齒痕為陽(yáng)虛水飲之象，脈沉細(xì)弱為虛寒之征；再看患者癥狀：手足怕冷，白日頭暈，昏沉欲睡，納差，考慮患者脾胃虛寒，中陽(yáng)不足，寒從中生，陽(yáng)虛無(wú)以溫養(yǎng)四肢，故見(jiàn)手足怕冷；脾主運(yùn)化而升清，無(wú)力上榮清竅，中焦運(yùn)化失常，故見(jiàn)頭暈昏沉，納差；又由患者自訴近一年來(lái)待業(yè)在家，外院就診后服用抗焦慮西藥，考慮多思多慮傷脾，乃情志內(nèi)傷之誘因，陽(yáng)虛不納，心神失養(yǎng)，而致難入睡，眠淺易醒，夢(mèng)多。辨證為中焦脾虛寒濕證。六經(jīng)辨證，為太陰病。

《傷寒論》273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)鞭?！庇^此案患者之舌脈揭示了根本病機(jī)，而無(wú)甚腹?jié)M痛瀉、嘔吐之象，提示患者太陰病的癥狀還不明顯?！秱摗?77條：“自利不渴者屬太陰，以其藏有寒故也，宜溫之，宜服四逆輩?！苯沂咎幉?，脾陽(yáng)不足、寒濕阻滯為病機(jī)，需采用溫中散寒、健脾燥濕之法。

方藥采用理中湯合五苓散合苓桂術(shù)甘湯加減。方中干姜辛熱，溫中焦脾胃，助陽(yáng)祛寒，為君藥；黨參益氣健脾，培補(bǔ)后天之本助運(yùn)化，為臣藥；白術(shù)健脾燥濕，澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利水，使中焦脾胃氣機(jī)升降得利，運(yùn)化有常；加龍骨、牡蠣先煎引陽(yáng)入陰，重鎮(zhèn)安神；炙甘草益氣和中，緩急止痛，調(diào)和諸藥為使藥。五苓散證、理中丸證，在《傷寒論》第386條共同出現(xiàn)：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”，兩證病機(jī)共為水氣內(nèi)停、津液不化；《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，合苓桂術(shù)甘湯之意，溫陽(yáng)化飲，運(yùn)化水濕。諸藥共奏溫中散寒，健脾祛濕之功。考慮患者憂思傷脾，情志內(nèi)傷，老師在看診時(shí)重視與患者的溝通，以溫和言語(yǔ)安撫患者、給予心理輔導(dǎo)，減輕患者思想負(fù)擔(dān)。

二診時(shí)，患者睡眠轉(zhuǎn)安，精神較前佳，胃納可，癥狀僅表現(xiàn)為入睡困難、稍疲乏，方藥予桂枝加龍骨牡蠣湯合理中湯加減，白芍配伍桂枝重在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，生姜、大棗與炙甘草益氣健脾，患者為女性，加小量入肝經(jīng)之柴胡、桑葉疏肝平肝，諸藥使中焦氣血生化有源，氣機(jī)升降、運(yùn)化得法，營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)。同時(shí)，囑予配合刮痧治療。三診時(shí)，患者訴睡眠正常，諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)特殊不適，則去柴胡、桑葉，守上方，鞏固療效。

臨床上不寐有多種病機(jī)，需謹(jǐn)守中醫(yī)整體觀念與辨證論治之法則，重視舌脈，在諸多癥狀中應(yīng)抓主癥，重點(diǎn)突出。此類患者在門診較為常見(jiàn)，素體運(yùn)動(dòng)較少，生活較為安逸，同時(shí)伴有情緒問(wèn)題。當(dāng)患者病由情志內(nèi)傷所生，醫(yī)者的態(tài)度與言語(yǔ)也是一種治療手段，此案中老師讓患者有心身康健之信心，辨證準(zhǔn)確予以湯藥，則相得益彰。同時(shí)，在二診時(shí)配合刮痧療法，通瘀化滯、行氣活血，使“氣血調(diào)則陰陽(yáng)和，陰陽(yáng)和則臟腑順，臟腑順則神魂安，神魂安則能寐”，諸癥好轉(zhuǎn)。