（十六）瀉心湯加減治療不寐案

患者李某某，女，52歲。

2021年11月17日初診：

主訴：睡眠差多年，加重1年余。

現(xiàn)病史：睡眠差多年，1年余前加重，外院就診予安眠藥助眠（佐匹克?。?/span>，可稍改善但效不佳。潮熱，背部汗多，怕冷，口干不明顯，納可。大便不成形，腸鳴。容易緊張、疲勞。

舌脈：舌淡暗胖大水滑，苔薄，脈弦滑數(shù)。

月經(jīng)史：現(xiàn)已停經(jīng)3年。

既往史：甲減病史。外院甲狀腺彩超：甲狀腺結(jié)節(jié)，最大約31*16mm。

中醫(yī)診斷：不寐???證型：寒熱錯(cuò)雜

治法：和中降逆，散水消痞

方藥：生姜瀉心湯加減

黃芩????5克 ???法半夏? 10克 ???炙甘草? 10克 ???生姜? ?10克

黑棗???15克 ???干姜? ? 10克 ???黨參 ??10克 ???黃連? ?5克

龍骨^先煎??30克 ???牡蠣^先煎?30克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

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2021年12月1日二診：藥后睡眠正常。潮熱、背部汗出及腸鳴減少。大便不成形。易緊張、疲勞。舌淡暗胖大水滑，苔薄，脈弦滑數(shù)。

上方加砂仁^后下5克，珍珠母^先煎?30克。

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2021年12月8日三診：藥后睡眠正常?？诘幌腼嬎?。上周藥7劑后胸悶不適、有白痰。近幾天胸悶、心情壓抑。潮熱汗出、腸鳴存。易緊張，疲勞好轉(zhuǎn)。舌淡暗胖大水滑，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。

考慮營(yíng)衛(wèi)不和給予調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通陽(yáng)散結(jié)之法，方藥予桂枝湯去芍藥湯加減：

桂枝?????10克? ?黑棗 ????15克 ???生姜??10克 ???炙甘草? 10克

煅龍骨^先煎? ?30克??煅牡蠣^先煎? ?30克???蒸枳實(shí)^??5克 ???薤白 ??10克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

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2022年1月19日四診：眠可，已無(wú)潮熱汗出。近幾天心情一般，胸悶減輕，白痰較前減少。舌淡暗胖大水滑，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。

上方加鹽菟絲子15克，枸杞子10克，麩炒白術(shù)15克，茯苓 15克。

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2022年1月25日五診：睡眠好轉(zhuǎn)，偶有潮熱汗出。偶有胸悶，無(wú)明顯咳痰。舌淡暗胖大水滑，苔??；脈弦細(xì)數(shù)。

上方加百合15克，地黃10克，合歡皮10克，烏梅10克。

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2022年2月15日六診：諸癥減輕。上方去炒白術(shù)、茯苓、百合、地黃、合歡皮。加柴胡10克，黃芩10克，法半夏10克，枸杞子10克，山藥20克。

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臨證體會(huì)：

患者因睡眠差就診，訴潮熱、背部汗多，怕冷，大便不成形，腸鳴。老師考慮其證為上熱下寒，胃氣虛弱，水熱互結(jié)于中焦，脾胃升降失常而致痞證，“胃不和則臥不安”，故見(jiàn)眠差，當(dāng)予瀉心湯；觀患者舌象，舌淡暗胖大水滑苔薄，乃陽(yáng)虛不化水之象，故予生姜瀉心湯加減。生姜瀉心湯出自《傷寒論》第157條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！被颊叽蟊悴怀尚?、腸鳴，以生姜為君散邪逐飲；患者熱象不劇，寒熱虛實(shí)夾雜，以虛寒為主，小量黃芩配伍半夏以和胃氣；黨參、干姜、炙草、大棗以溫運(yùn)脾陽(yáng)；加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神?！秱摗分泻疅徨e(cuò)雜痞證主要有五個(gè)，其中半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證是臨床常用方。三瀉心湯證都可用來(lái)治療“滿(mǎn)而不痛”之痞證，病機(jī)為中焦脾胃寒熱錯(cuò)雜、升降失司?！督饏T要略》云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，半夏瀉心湯證有胃氣上逆，嘔吐較明顯，以燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之半夏為君；生姜瀉心湯證則有“心下痞硬”，不僅有氣機(jī)不暢，還有水飲食滯，方藥為半夏瀉心湯減去二兩干姜，再加生姜四兩以散水飲；甘草瀉心湯證則是“但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也”，此為脾胃氣虛、痞利俱甚之證，方以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)，重用炙甘草四兩補(bǔ)中止利。三瀉心湯證之癥狀都有痞、嘔、利，而各有側(cè)重，臨床上可以資鑒別。

三診后患者夜寐可，潮熱汗出、腸鳴癥狀同前，出現(xiàn)胸悶不適、有白痰，伴隨心情壓抑，符合桂枝去芍藥湯證。桂枝去芍藥湯出自《傷寒論》第21條：“太陽(yáng)病下之后，脈促胸滿(mǎn)者，桂枝去芍藥湯主之”?；颊咂剿匚戈?yáng)虛，痞結(jié)于胸。睡眠及腸鳴改善后，以胸悶為主癥，考慮氣機(jī)不暢，寒痹于中焦，當(dāng)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通陽(yáng)散寒，故改予桂枝湯去芍藥湯加減。方中桂枝配甘草，辛甘化陽(yáng)，宣通胸中陽(yáng)氣；生姜辛散，助桂枝解表通陽(yáng)；大棗甘緩，合甘草益氣和中；去芍藥之酸苦陰柔之品，恐其斂邪，又恐其酸收而滯姜、桂之辛散，有礙陽(yáng)氣之宣通，且其偏寒，故去而不用；加以辛溫之薤白通陽(yáng)散結(jié)，枳實(shí)下氣破結(jié)，消痞除滿(mǎn)；上方之龍骨、牡蠣煅用，加強(qiáng)收澀止汗之功。老師囑咐患者自煎藥時(shí)加適量黃酒為藥引，因黃酒性熱味甘辛，氣味芳香，能升能散，可宣行藥勢(shì)之故也。

患者諸癥改善后，稍微調(diào)整藥物，加鹽菟絲子、枸杞子、柴胡、黃芩等調(diào)理體質(zhì)。