（十七）吳茱萸湯合四逆湯加減治療久寒不寐案

患者黃某，女，39歲。

2021年10月29日初診：

主訴：反復(fù)睡眠差多年，伴咳嗽咳痰。

現(xiàn)病史：患者自述長期喉嚨有痰，色白。夜間喉嚨癢，天氣變化后頭痛，怕冷怕風(fēng)。小腹冷。納可。大便正常。容易腿酸。睡眠差，疲勞。

舌脈：舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)弱。

月經(jīng)史：月經(jīng)有小血塊，有隱痛，周期正常。末次月經(jīng)：2021年10月27日。

中醫(yī)診斷：不寐 ?證型：陽虛寒凝

治法：溫陽散寒

方藥：吳茱萸湯加大黃瀉心湯加減

熟大黃??5克 ?????黑順片 ???5克 ????干姜 ? ?10克 ????吳茱萸? 5克

生姜 ??10克 ?????黑棗 ????15克 ????炙甘草? 10克 ????黨參 ??10克

細(xì)辛 ??3克 ?????鹽菟絲子? ?15克 ????桑寄生??25克 ????獨活 ??10克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

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2021年11月9日二診：頭痛減輕。小腹冷。大便順暢，睡眠好轉(zhuǎn)。舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)弱。守方調(diào)整，組方如下：

熟大黃 ??5克 ??黑順片? 10克 ???干姜? 10克 ????黑棗 ??15克

炙甘草??10克 ??黨參 ??15克 ???細(xì)辛 ?3克 ????桑寄生??25克

續(xù)斷片??15克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑。

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臨證體會：

患者怕冷怕風(fēng)、小腹冷、疲勞、舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)弱，一派虛寒之象，取吳茱萸湯及四逆湯溫中補虛之功效，首診取效。二診患者自訴癥狀明顯改善，但吳茱萸難入口，故在首方基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整。《傷寒論》吳茱萸湯證主證有三：一為陽明“食谷欲嘔”(243)；一為少陰“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”(309)；一為厥陰“干嘔，吐涎沫，頭痛”(378)。各醫(yī)家對吳茱萸湯證病機屬性的認(rèn)識不盡一致。但總體來說，屬于陰寒內(nèi)盛。本例患者經(jīng)常頭痛，受涼或者勞累后頭痛，脈沉細(xì)弱，考慮病在厥陰，厥陰肝胃虛寒，濁陰上逆。胃失和降、胃氣上逆則嘔；肝經(jīng)寒邪循經(jīng)脈上沖則頭痛。309條之吳茱萸湯是爭議較大的條文，大多數(shù)認(rèn)為此條是與少陰病相鑒別。吳茱萸湯證實質(zhì)為寒邪內(nèi)犯中焦，脾胃升降紊亂而致吐利交作；肝胃虛寒上逆導(dǎo)致頭痛，且以顛頂痛為主。少陰病四逆湯是篇296條極為相似。區(qū)別之處在于后者為陽氣虛衰，甚至陰寒迫虛陽外脫，故四逆湯主之。

本例患者合用大黃附子細(xì)辛湯旨在溫陽散寒、散寒積。此患者產(chǎn)后失于調(diào)理，形體消瘦，體內(nèi)久寒，所見易醒、難再睡等睡眠差問題及疲勞均因陽氣不足，不能溫煦所致?！端貑?/span>·生氣通天論》：“陰者，藏精氣而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也?！标幘桕枤獾臏仂銡饣饔茫枤鈩t以陰精為物質(zhì)基礎(chǔ)，陽氣為陰精固密于外，使其不外泄。陰精與陽氣相呼應(yīng)。陽氣受損或運行失常是疾病的根源。本例患者使用大黃附子細(xì)辛湯旨在溫陽散寒。大黃附子細(xì)辛湯出自《金匱要略》，附子辛以宣通陽氣，熱以散寒破結(jié)。大黃瀉下通便，與附子合用，取用而不取性，蕩滌腸中便結(jié)。附子量大于大黃 3 倍，故此方以溫為主。細(xì)辛辛溫通陽，助附子散寒止痛，還能制約大黃寒性。故以吳茱萸湯合大黃附子細(xì)辛湯加減，另外，平補腎陽之品，溫補脾腎。諸藥合用，共達溫陽之功。運用必視正氣之強弱、寒積之輕重、病程之長短，適當(dāng)調(diào)整附子與大黃的比例，達到邪去正復(fù)之目的。