（十八）知柏地黃丸加減治療乳腺癌術(shù)后不寐案

患者姚某，女，50歲。

2022年6月14日初診：

主訴：右乳腺癌術(shù)后睡眠差1年余。

現(xiàn)病史：1年前患者于外院行右乳腺癌切除術(shù)并放化療，出現(xiàn)睡眠差，夢多，易醒，潮熱汗出，偶有怕冷，胃納可，食冷后大便爛，心煩。

舌脈：舌紅、點刺、潤、苔薄，脈浮滑數(shù)。

既往史：2021年6月確診乳腺癌后在外院行手術(shù)切除，具體病理不詳，術(shù)后完成8程化療并完成放療，末次放療時間2022年3月21日，目前內(nèi)分泌治療（需要服用10年）。

月經(jīng)史：末次月經(jīng)：2021年6月22日。

過敏史：蘭索拉唑片

中醫(yī)診斷：不寐 ?證型：寒熱錯雜

西醫(yī)診斷：睡眠障礙；乳腺癌術(shù)后

治法：滋陰清熱

方藥：知柏地黃丸加減

熟地黃??15克 ???山茱萸??10克 ???山藥? 30克 ??茯苓 ? ??15克

白術(shù) ? ?10克 ???黃芪 ? ?10克 ???黨參? 15克 ??續(xù)斷片? ?10克

地骨皮??20克 ???蓮子心 ??5克 ???黃連 ?5克 ??鉤藤^{后下 ??}30克

知母 ? ?10克 ???黃柏 ? ?10克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑

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2022年7月6日二診：上次用藥后明顯好轉(zhuǎn)。停藥后癥狀稍微反復(fù)。伴尿急。舌脈同前。去黃柏，加青蒿20克，牡丹皮10克，玫瑰花^后下5克。煎服法同前。

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臨證體會：

朱丹溪《格致余論》中提到“陽常有余，陰常不足”，女人以陰血為本，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理現(xiàn)象均與陰血密切相關(guān)。此例患者年近七七，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”，處于腎陰不足，天癸不充，臟器衰竭，陰血虧損不足，血海生化乏源的病理生理狀態(tài)。乳腺癌術(shù)后、放化療并行內(nèi)分泌治療，更加耗傷人體正氣，腎之陰陽虧虛?；颊咚卟?，伴有潮熱汗出，心煩為陰虛內(nèi)熱之象，舌紅、點刺，苔薄，脈浮滑數(shù)為陰虛火旺之舌脈，可見腎陰虧虛為本?；颊吲加信吕?，這種既怕冷又怕熱的情況在圍絕經(jīng)期婦女比較常見，雖以陰虛為本，因陰陽互根互用，病久必陰損及陽，出現(xiàn)寒熱錯雜情況。治療時應(yīng)辨別主次。本例患者以知柏地黃丸為基礎(chǔ)方。

知柏地黃湯出自《景岳全書》，原名滋陰八味丸，在清代董西園所著《醫(yī)級》卷十二中更名為知柏地黃丸。六味地黃丸加知母、黃柏而成。該方有六味地黃丸之“三補”，即熟地滋補肝腎之陰，山茱萸補益肝腎，山藥健脾滋腎，共成三補而以補腎為主。此方“補中有瀉”，澤瀉配熟地瀉腎濁而不傷腎陰；丹皮配山茱萸瀉肝火而柔肝陰；茯苓配山藥而滲脾濕而促脾運，即所謂“三瀉”，其實是以瀉為補，加上知母清上焦煩熱、滋陰潤燥，與苦寒之黃柏瀉中下焦之火相須為用，更增強了滋腎陰清相火的作用。加用地骨皮以加強清虛熱之功。少量續(xù)斷補肝腎、行血脈，性平和，不至于過于溫燥。患者久病，加之手術(shù)、放化療，攻伐正氣，用黨參、白術(shù)及黃芪有補益脾胃，使得氣血生化有源。

五臟作為情志的依存器官，在情志致病中發(fā)揮著重要作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為體神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫三大系統(tǒng)發(fā)揮著整體調(diào)控作用，是承擔(dān)情志活動的統(tǒng)一系統(tǒng)，過度情志刺激最終引起免疫功能的改變而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。這與情志致病不謀而合，因此在診病過程中需要重視身心同治。本例女性患者，中年患病，心理壓力大，情緒波動較大，加蓮子心、黃連、鉤藤以清心平肝安神。二診時加少量偏溫性之玫瑰花以疏肝解郁、活血化瘀。