（十九）大黃附子細(xì)辛湯加減治療不寐案

患者吳某，女性，45歲。

2021年7月28日初診：

主訴：睡眠差多年，加重半年。

現(xiàn)病史：患者多年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)睡眠差，近半年加重，表現(xiàn)為整夜睡不著，脾氣大，經(jīng)常發(fā)火。伴口干不欲飲，稍微口苦，口淡，稍微怕冷，頭痛，納一般，大便硬，2～3天一次。

舌脈：舌淡胖大，苔白厚，脈沉細(xì)。

月經(jīng)史：月經(jīng)不定期，末次月經(jīng)：2022年7月27日，本次經(jīng)量偏多，有小血塊。

中醫(yī)診斷：不寐　　證型：陽(yáng)虛

西醫(yī)診斷：睡眠障礙

方藥：大黃附子細(xì)辛湯加減

黑順片^{先煎 ?}10克????細(xì)辛 ?5克 ???熟大黃?10克????熟地黃 15克??

地黃 ????15克 ???百合?10克

上方加水800ml，煎至400ml，溫服，每天2次，共7劑

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2021年8月4日二診：患者訴睡眠明顯好轉(zhuǎn)，性情好轉(zhuǎn)。頭痛、口干不欲飲、口苦消失?？诘?、怕冷減輕。納一般，大便正常。舌淡胖大，苔白厚，脈沉細(xì)。

予上方加川芎10克、姜僵蠶10克、蜈蚣2克。煎服法同前。

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臨證體會(huì)：

大黃附子湯出自張仲景《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治篇第十》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。大黃三兩、附子三枚(炮)、 細(xì)辛二兩、上三味，以水五升，煮取二升，去滓，分溫三服”?！懊{下”是指兩脅及上腹部。證為里寒結(jié)實(shí)，《金匱要略心典》謂之：“是以非溫不能已其寒，非下不能去其結(jié)，故曰宜以溫藥下之。”大黃附子湯中僅三味藥物，方中附子辛以宣通陽(yáng)氣，熱以散寒破結(jié)。大黃瀉下通便，與附子合用，取用而不取性，蕩滌腸中便結(jié)。附子用量遠(yuǎn)大于大黃，變大黃寒下為溫下，并逐寒積。細(xì)辛中辛味以宣通，熱性以溫陽(yáng)散寒，協(xié)助附子溫通陽(yáng)氣，散寒止痛，同時(shí)制約大黃之寒。大黃又能具有通下作業(yè)。三藥雖少，但能達(dá)溫陽(yáng)通便之功。本例患者是絕經(jīng)前后女性，患者表現(xiàn)為睡眠差加重半年。近來(lái)整夜不能入睡，故來(lái)就診。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)癥狀，口淡不欲飲，稍微怕冷，舌淡胖大苔白厚，脈沉細(xì)。從舌脈癥，可看出患者一派里虛寒像。因寒積故大便硬，2～3天一次便?；颊呓^經(jīng)前后，肝血虧虛，故加地黃、百合滋補(bǔ)精血以養(yǎng)肝疏肝。一周后患者復(fù)診，睡眠明顯改善。原本打算回老家，現(xiàn)留在中山繼續(xù)治療以鞏固療效。此例病例的治療體會(huì)，睡眠障礙表現(xiàn)形式多樣，證型也各有側(cè)重，臨證時(shí)需要仔細(xì)辨證以求準(zhǔn)確療效。