當歸芍藥散加味治療術后不完全性粘連性腸梗阻一例

患者梁金煥，女，58歲，于2019-10-10在本科行廣泛全子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，術程順利，術后恢復理想，2019-11-18至2019-12-21在本院放療科行放療。2020-11月起反復出現(xiàn)陣發(fā)性下腹絞痛，每次持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時不等，痛甚時伴惡心，無嘔吐，腹脹，疼痛發(fā)作后無肛門排氣，無尿頻急痛，無發(fā)熱惡寒，自2020-12-11至2021-3-28共7次到本院急診、普外科、內科及本科就診，西藥予解痙、護胃，中藥予逍遙散、參苓白術散加減，癥狀減輕，但反復發(fā)作。2021-3-29患者由其它醫(yī)生轉到我處就診，詢問病史患者近4個月反復下腹陣發(fā)性絞痛，本月已有3次腹痛大發(fā)作，昨天再次出現(xiàn)陣發(fā)性下腹絞痛，腹脹，惡心，無嘔吐，無肛門排氣，無發(fā)熱惡寒，無尿頻急痛，到本院急診就診，予對癥處理，疼痛稍緩解，今晨再次出現(xiàn)腹痛，體查：全腹軟，稍脹，無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴活躍。舌淡苔白脈弦?？紤]西醫(yī)診斷：不完全性粘連性腸梗阻，中醫(yī)診斷：腹痛，肝脾不和，予中藥當歸芍藥散加味。

方藥：當歸10g、川芎10g、白芍10g、茯苓30g、白術15g、澤瀉15g、黃芪30g、香附10g、烏藥15g、延胡索15g、莪術10g、枳殼15g、甘草5g。

當歸芍藥散出自仲景《金匱要略》，原為婦人腹中痛所設，原文中說“婦人妊娠，腹中疞痛，當歸芍藥散主之”；“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。大多數(shù)醫(yī)家以方測證，認為屬于肝脾失調，氣滯血瘀濕阻。尤在涇《金匱要略心典》提出“疞，腹中急也。乃血不足而水反侵之也，血不足而水侵，則胎失其所養(yǎng)而反得其所害矣。芎歸芍藥益血之虛，苓術澤瀉除水之氣”，認為本方證病機當為血虛水盛，陰乘陽位，且以痛為主要臨床表現(xiàn)。

唐容川在《血證論》中指出“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”。血、水的正常運行全賴氣的推動作用，同時，血與水雖有脈道之隔，但可以互相補充，互相轉化，互相推動。病理情況下，血液運行遲滯，血脈瘀阻，影響水的正常運行，則水停為患，最終成為水血互結之證?！鹅`樞·百病始生》篇日“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”?！端貑枴ふ{經(jīng)論》篇日“孫絡水溢，則經(jīng)有留血”奠定了血瘀水停的理論基礎。《金匱·水氣病》篇云“經(jīng)為血，血不利則為水，名日血分”；“經(jīng)水前斷，后病水者，名日血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水斷，名日水分，此病易治”，指出了水血同病的病變過程。及病變先后輕重的辨證關系。唐容川更明確指出“血積即久，其水乃成”，“水虛則血竭”。故治以化瘀行水，瘀行則水行。

當歸芍藥散瘀血水同治，其中當歸、芍藥、川芎養(yǎng)血活血，是仲景治療婦人諸病的基本方藥組成。茯苓、澤瀉、白術通陽化氣行水，用術之意在于助脾胃之氣化，以復其“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”之職，實則五苓散之意。

該患者手術+放療，損傷沖任，氣虛血少，氣虛不能行血致血瘀，瘀血內停，阻滯胞絡，加之血虛不能濡養(yǎng)，絡脈不通而致病。方中芍藥，味酸入肝脾經(jīng)，養(yǎng)肝血，柔肝急，且可斂降氣機而調氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“主邪氣腹痛??止痛，利小便，益氣”，張隱庵曰：“芍藥疏通經(jīng)脈，則邪氣在腹而痛者可治也”。當歸，甘辛溫，質潤，長于補血，又其辛味行散溫通，亦為活血行瘀之要藥，補血又能活血，使補而不膩，具和血止痛之功。川芎既能活血化瘀又能行氣止痛，《本草匯言》云其可“上行頭目，下調經(jīng)水，中開郁結，血中氣藥。嘗為當歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗也。”白術，味甘性溫，補益脾土，土氣運行，則肌肉之氣外通皮膚，內通經(jīng)絡，而絡通痛止。茯苓、澤瀉二藥，健脾利水，培土以制水，以防瘀血化水之妙。全方瘀血水同治，調和肝脾，養(yǎng)血疏肝、健脾利濕，則疼痛自消。

根據(jù)患者病史、癥狀、體征及舌脈象，在當歸芍藥散的基礎上，加用大量黃芪，黃芪性味甘溫，歸脾肺經(jīng)，能益氣健脾分消水濕而培本；香附、烏藥、枳殼以行氣止痛；延胡索以活血行氣止痛；莪術以增加化瘀之力；甘草調和諸藥。全方調和肝脾，行氣化瘀，瘀行水行，氣機暢達，疼痛自消。

患者服藥后腹痛緩解，2021-4-12、4-26、6-12均有腹痛發(fā)作，疼痛輕，持續(xù)時間短，可自然緩解，均有復診，守上方，每次復診予5劑。2022-5復診，訴 2021-6-12之后腹痛未見發(fā)作，一般情況良好，全面檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)跡象。